Âge : Sexe : HommeFemme Poids (kg) : Taille (cm) : Activité physique : OuiNon Fatigue : OuiNon Tabac : OuiNon Alcool (boissons par jour) : Hydrates de carbone raffinés (fréquence hebdomadaire) : Graisses saturées (fréquence hebdomadaire) : Viandes fumées ou en conserve (fréquence hebdomadaire) : Fruits et légumes frais (fréquence hebdomadaire) : Régime sans sel : OuiNon Café, thé, cacao (tasses par jour) : Soda (verres par jour) : Protéines (aliments très riches) : OuiNon Perte de goût et d'odorat : OuiNon Tremblements : OuiNon Faiblesse : OuiNon Nausées : OuiNon Perte d'appétit : OuiNon État de la peau (sèche, acné, eczéma) : OuiNon État des ongles (fragiles, cassants) : OuiNon État des cheveux (ternes, blanchiment prématuré) : OuiNon Allergies (plumes, pollen, poussière) : OuiNon Comportement sexuel (déclin marqué) : OuiNon État mental (dépressions fréquentes) : OuiNon Constipation fréquente : OuiNon Troubles gastriques ou intestinaux : OuiNon Douleurs ou raideurs articulaires au réveil : OuiNon Rhumes ou grippes fréquentes : OuiNon Crampes ou engourdissements des mains ou pieds : OuiNon Sensibilité au froid : OuiNon Exercice physique (au moins trois fois par semaine) : OuiNon Fragilité musculaire : OuiNon Douleurs ou tensions menstruelles : OuiNon Utilisation de pilule contraceptive : OuiNon
